ALLEGATO A

Al Comune di Sennori 
Via Brigata Sassari 15
07036 SENNORI 

I1/la sottoscritto/a (cognome e nome per le donne coniugate indicare il cognome da nubile) ____________________________________________________________________________ 

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla procedura selettiva pubblica, per titoli ed esami, per la copertura a tempo  indeterminato part- time 18 ore settimanali di n. 1 posto di Istruttore Direttivo Assistente Sociale cat. D - pos. Ec.. D1 
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi vigenti in materia, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

A)   di essere nato/a a ______________________________ (Prov. ________) il __________________; 
B)	di essere in possesso del seguente codice fiscale: _______________________________________;
C)	di essere residente in ______________________________ (Prov. ________), c.a.p. __________ Via ___________________________________ n. ________ e che il recapito presso il quale devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti alla presente procedura selettiva è il seguente: Via _____________________ n. ______ c.a.p. ________ Città ______________ Prov. _______ (in difetto di dichiarazione varrà la residenza indicata), numero telefonico ___________________, indirizzo di posta elettronica _______________________________________________________;
D)	di essere cittadino/a italiano/a; 
oppure, solo per i cittadini degli altri Stati membri dell’Unione Europea (barrare e completare solo se ricorre la situazione):
	di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato membro dell’Unione Europea: ____________________________________; di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o provenienza; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
E)	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ____________________________________, 
oppure (barrare e completare solo se ricorre la situazione):
	di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi _____________________________________________________________________________; 
oppure (barrare e completare solo se ricorre la situazione): 
	di essere stato/a cancellato/a per i seguenti motivi:  ____________________________________; 
F)	di essere fisicamente idoneo all’impiego ed allo svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione;
G)	di non aver riportato condanne penali;
oppure (barrare e completare solo se ricorre la situazione):
 di aver riportato le seguenti condanne penali: ________________________________________;
H)	di non avere procedimenti penali pendenti; 
oppure (barrare e completare solo se ricorre la situazione):
 di avere in corso i seguenti procedimenti penali a proprio carico: _________________________;
I)	di non essere stato/a interdetto/a o sottoposto/a a misure che, per legge, escludono l’accesso agli impieghi presso le Pubbliche Amministrazioni;
J)	di non essere stato/a destituito/a, dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale, ovvero di non essere stato/a licenziato/a da una Pubblica Amministrazione ad esito di un procedimento disciplinare per scarso rendimento o per aver conseguito l’impiego mediante la produzione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;
K)	barrare e completare solo per i concorrenti di sesso maschile:
 di trovarsi, nei riguardi degli obblighi di leva e del servizio militare, nella seguente posizione: _____________________________________;
L)	di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando: 
 _____________________________ conseguito presso __________________________ nell’anno __________, con la votazione finale di: ____________________ 
Per il titolo di studio conseguito all’estero (barrare solo se ricorre la situazione): 
 di aver ottenuto, da parte dell’Autorità competente, il riconoscimento di equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano, ai sensi della vigente normativa in materia _____________________________________________________________; 
M)	di essere iscritto all’albo professionale degli assistenti sociali regione ____________________ n__________
N)di essere in possesso degli ulteriori titoli di studio (barrare e completare se del caso): 
 ____________________________________________________________________________
Per il sopra indicato titolo di studio ____________________ conseguito all’estero (barrare solo se ricorre la situazione): 
 di aver ottenuto, da parte dell’Autorità competente, il riconoscimento di equipollenza/equivalenza del proprio titolo di studio con quello italiano, ai sensi della vigente normativa in materia ____________________________________________________________;	; 
O)	di conoscere la lingua straniera inglese e di conoscere l’uso  delle apparecchiature e delle applicazioni informatiche più diffuse ai sensi dell’art. 37 del Dlgs 165/2001 ;
P)	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza previsti dalla legge, ai sensi dell’art. 5, commi 4 e 5 del D.P.R. 9 maggio 1994, n. 487 e s.m.i.. Si riportano le categorie di cittadini alle quali nei pubblici concorsi è riconosciuto il suddetto diritto di preferenza. Hanno preferenza a parità di merito (barrare e completare la casella che interessa, secondo la condizione che ricorre):
insigniti di medaglia al valor militare; 
 mutilati ed invalidi di guerra ex combattenti; 
 mutilati ed invalidi per fatto di guerra; 
 mutilati ed invalidi per servizio nel settore pubblico e privato; 
orfani di guerra; 
orfani dei caduti per fatto di guerra; 
orfani dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato; 
feriti in combattimento; 
insigniti di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra, nonché i capi di famiglia numerosa; 
 figli dei mutilati e degli invalidi di guerra ex combattenti; 
figli dei mutilati e degli invalidi per fatto di guerra; 
figli dei mutilati e degli invalidi per servizio nel settore pubblico e privato;
genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti di guerra; 
 genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra; 
genitori vedovi non risposati, i coniugi non risposati e le sorelle ed i fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico o privato; 
coloro che abbiano prestato servizio militare come combattenti; 
coloro che abbiano prestato lodevole servizio a qualunque titolo per non meno di un anno nell’amministrazione che ha indetto il concorso; 
coniugati ed i non coniugati con riguardo al numero dei figli a carico:  
    figli a carico n. ____________ (indicarne il numero dei figli a carico); 
 invalidi ed i mutilati civili; 
militari volontari delle Forze Armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma. 
(N.B. A parità di merito e di titoli di preferenza la graduatoria finale è determinata tenuto conto nell’ordine: a) dal numero di figli a carico, indipendentemente dal fatto che il candidato sia coniugato o meno; b) dall’aver prestato lodevole servizio nelle Amministrazioni Pubbliche; c) dalla minore età).
Q)	barrare e completare la casella che interessa:
di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
di aver prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni:
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ____________ al ___________,  tempo pieno  a tempo parziale del __________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale ________________ categoria di inquadramento: __________, motivo della cessazione:  _____________________; 
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ___________  al ____________;  a tempo pieno  a tempo parziale del ______________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale  ____________________; categoria di inquadramento: ___________, motivo della cessazione:  ____________________; 
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ___________ al ___________;  a tempo pieno  a tempo parziale del __________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale __________ categoria di inquadramento: _______________,  motivo della cessazione: __________________________; 
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ___________ al ___________;  a tempo pieno  a tempo parziale del __________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale ________________ categoria di inquadramento: __________, motivo della cessazione:  _____________________; 
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ___________ al ___________;  a tempo pieno  a tempo parziale del __________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale _______________ categoria di inquadramento: ___________, motivo della cessazione:  ____________________; 
–	Amministrazione ____________________, per il periodo dal ____________ al  ___________; 
	 a tempo pieno  a tempo parziale del __________% per n. __________ ore settimanali (barrare la casella del caso e completare) con profilo professionale _______________ categoria di inquadramento: __________, motivo della cessazione:  _____________________; 

R)	barrare e completare solo se ricorre la situazione:
di essere portatore di handicap e, in quanto tale, di avere la necessità del seguente ausilio per sostenere le prove d’esame ____________________ e del seguente tempo aggiuntivo necessario per lo svolgimento di tali prove: ________________;
S)	di autorizzare il Comune di SENNORI  al trattamento dei propri dati personali e sensibili, a norma del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.;
T)	che tutti i documenti allegati in fotocopia, sono conformi all’originale, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.;
U)	di essere consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci;
V)	di accettare, incondizionatamente, tutte le condizioni previste dal bando della presente selezione, nonché dagli appositi regolamenti comunali e, in caso di assunzione, da tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali;
(eventuali altre dichiarazioni)  _________________________________________________________.

Il/La sottoscritto/a, come richiesto dal bando, allega a corredo della domanda i seguenti documenti:

1)	copia fotostatica (fronte-retro) o copia scansionata della carta di identità in corso di validità o altro documento in corso di validità riconosciuto ai sensi dell’art.35 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.;
2)	le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, (contenenti le stesse notizie desumibili dai documenti ai quali si riferiscono) relativi ai titoli, di cui è ritenuta opportuna la presentazione agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria (titoli di studio con relativi punteggi, abilitazioni professionali, iscrizione all’Albo professionale, eventuali certificazioni dei servizi prestati presso Pubbliche Amministrazioni, titoli comprovanti il possesso dei requisiti per l’applicabilità della riserva, titoli comprovanti il possesso dei requisiti di preferenza nella nomina, ecc.) 
(elencare tutti i documenti relativi ai titoli e/o le dichiarazioni sostitutive che a tal fine si allegano): _______________________________________________________________________________;
3)	“curriculum professionale” munito di data e sottoscritto con firma autografa, contenente dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000 e/o documentato, nel quale devono essere comprese le informazioni personali, le esperienze lavorative con specificazione dei periodi di servizio, l’istruzione e la formazione con indicazione di eventuali pubblicazioni, le capacità e le competenze, nonché ogni ulteriore informazione ritenuta utile;
4)	ricevuta del versamento della somma di Euro_________, sul c/c postale n._______________ intestato a: Comune di Sennori  - Servizio di Tesoreria, contenente la causale: “Tassa di concorso  per copertura posto di “Istruttore Direttivo D1  assistente sociale part- time - area dei servizi sociali  ”;
5)	elenco della documentazione allegata alla domanda di partecipazione, da redigere separatamente a cura del candidato, munito di data e sottoscritto con firma autografa.

(luogo e data) ____________________	Firma

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La firma autografa, da apporre sulla presente domanda, non va autenticata, ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.