SPETT. AREA AMMINISTRATIVA
								UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE
DEL COMUNE DI SENNORI

OGGETTO:  Servizio ristorazione scolastica alunni scuola dell’infanzia a tempo pieno, statale.  		 Richiesta di riduzione o esenzione dal pagamento. 

Il/La sottoscritt _________________________________________ nat_  a ___________________________ 
il ________________ residente a _________________________ in via ______________________ n. _____ 
Codice Fiscale ___________________________ telefono ________________________ 
 
C H I E D E
 
Che  il/la  proprio/a  figlio/a  venga  ammesso/a  al  servizio  di  ristorazione  scolastica  per  l’anno scolastico 2015/2016 usufruisca della esenzione da ogni pagamento per il seguente motivo (barrare la casella corrispondente):
o	studente  portatore  di  handicap  accertato  ai  sensi  della  legge  n.104/1992,  art.3,  comma  3  e comprovato dalla certificazione medica per l’accertamento delle invalidità civili rilasciata dalle autorità sanitarie a ciò preposte*;

o	studente  appartenente  a  famiglia  la  cui  soglia  del  “disagio  economico”  è  stata  stabilita  con valutazione ad opera dei Servizi Sociali del Comune**;
 
A tal fine, consapevole di quanto prescritto dal D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro chi rende dichiarazioni false, 
 
D I C H I A R A
 
 1.	che il proprio nucleo familiare è formato attualmente da n.____ componenti (compreso il dichiarante):
N.	Cognome e Nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto con il dichiarante	

					

 2.	che il reddito complessivo (lordo) del nucleo familiare (somma dei redditi di ogni componente), percepito nell’anno 2014 ammonta a € ______________;

 3.	di impegnarsi a produrre ogni eventuale documentazione che codesta Amministrazione comunale voglia richiedere successivamente, in relazione al servizio richiesto. 

 4.	di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati  anche  con  strumenti  informatici,  esclusivamente  nell’ambito  del  procedimento per  il  quale  la presente dichiarazione viene resa. 
 
SENNORI, lì _____________                       
							Il/La Dichiarante   

             				______________________________________ 
                   		     (La firma deve essere apposta per esteso in maniera chiara e leggibile) 
 
*  Alla richiesta di esenzione per handicap accertato ai sensi della L. n. 104/92, allegare certificazione rilasciata dall’Azienda Sanitaria Locale. 
** Alla richiesta di esenzione per disagio economico, allegare la valutazione dei Servizi Sociali del Comune. 
 AVVERTENZA  
Ai  sensi  dell’art.  75  D.P.R.  445/2000  citato,  colui  che  sottoscrive  dichiarazioni  risultate  essere  non  veritiere decade  dai  benefici  eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.